Αυτοτραυματισμός

I hurt myself today to see if I still feel (J. Cash)
Η αυτοτραυματική συμπεριφορά ανήκει στα κριτήρια διάγνωσης της μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας (borderline personality disorder). Παράλληλα υπάρχει ιδιαίτερα συχνή συννοσηρότητα, που αφορά κυρίως σε διαταραχές εξαρτήσεων αλλά και μετατραυματική διαταραχή (PTSD).

Η συμπεριφορά αυτοτραυματισμού είναι ουσιαστικά μία πράξη που εντάσσεται στις αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές και καταδεικνύει μία επιθετική τάση, που στρέφεται εναντίον του ίδιου μας του εαυτού.

Η συχνότερη μέθοδος αυτοτραυματισμού είναι το κόψιμο του δέρματος με ξυράφι ή άλλο αιχμηρό αντικείμενο, ακολουθούμενη από το κάψιμο π.χ. με τσιγάρο, τα χτυπήματα με γροθιές ή ακόμη και στον τοίχο, καθώς και τις εκδορές με τα νύχια.

Η συχνότερη ηλικία κατά την οποία εμφανίζονται για πρώτη φορά οι συμπεριφορές αυτοτραυματισμού, είναι η εφηβεία. Τα ποσοστά εμφάνισης της μεταιχμιακής διαταραχής έχουν αυξηθεί αρκετά από το 2000. To 50-80% των ασθενών με μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζει συμπεριφορές αυτοτραυματισμού κάποια στιγμή, γεγονός το οποίο καταδεικνύει.

Στο ιστορικό των ασθενών συναντάμε πολύ συχνά τραυματικές εμπειρίες, όπως σεξουαλική κακοποίηση, σωματική βία ή βαρύτατη παραμέληση από την πλευρά των πρωταρχικών φροντιστών. Το Εγώ τους είναι αδύναμο και κατακερματισμένο και δεν έχει ενσωματώσει το δικαίωμα στο λάθος και στην αποτυχία, με αποτέλεσμα μία τάση υπερβολικής ενοχοποίησης εαυτού και του επακόλουθου βιώματος ενός κύκλου ενοχών και αισθήματος ανεπάρκειας.

Η αιτιολογία και οι υποσυνείδητες ψυχοδυναμικές διεργασίες του αυτοτραυματισμού ποικίλουν ανάμεσα στους ασθενείς: Μία μεγάλη μερίδα ασθενών περιγράφει μία προσπάθεια εκφόρτισης και διαχείρισης έντονα επώδυνων συναισθημάτων και ανακούφισης κατ’ αυτόν τον τρόπο από το αίσθημα βάρους και πίεσης που αυτά δημιουργούν. Όταν η εσωτερική ένταση φτάσει σε ακραίο βαθμό, ακολουθεί ο αυτοτραυματισμός. Πρόκειται ουσιαστικά για μία προσπάθεια αυτορύθμισης δυσάρεστων συναισθημάτων. Οι ασθενείς περιγράφουν συχνά ένα αίσθημα ανακούφισης ή θέρμης μετά την πράξη, ειδικά μετά τη θέαση του αίματος.

Κατ΄αυτόν τον τρόπο ο ψυχικός πόνος μετατρέπεται σε σωματικό, με αποτέλεσμα τη μετάθεση της προσοχής.

Ορισμένοι μελετητές, στα πλαίσια αυτά, θεωρούν ότι ο αυτοτραυματισμός αποτελεί για πολλούς ασθενείς μία προσπάθεια προφύλαξης από μία απόπειρα αυτοκτονίας.

Το ασταθές Εγώ των ασθενών με οριακή δομή αδυνατεί να διαχειριστεί και να ανεχτεί συναισθήματα και βιώματα όπως η αποτυχία, η απόρριψη, η εγκατάλειψη, η ενοχή. Όταν βιώνονται, οδηγούν σε ένα συναίσθημα ανεπάρκειας και προσωπικής αποτυχίας, το οποίο γεννάει στους ασθενείς την ανάγκη για αυτοτιμωρία μέσω του αυτηρού Υπερ- Εγώ τους. Ο αυτοτραυματισμός προκύπτει έτσι ως μία προσπάθεια συμβιβασμού: ικανοποιούν την τάση του Υπερ- Εγώ τους για τιμωρία και ταυτόχονα προφυλάσσονται από αυτήν, οριοθετώντας την.

Ο έλεγχος που βιώνουν μέσω του αυτοτραυματισμού τους παρέχει ορισμένες φορές μία ψευδαίσθηση σιγουριάς. Ορισμένες φορές μάλιστα θρέφει ένα ναρκισσιστικό κομμάτι τους, το οποίο και προσπαθούν να φροντίσουν, αναζητώντας ενδόμυχα το θαυμασμό για την “τόλμη” και τη “δύναμη” που οδηγεί στις αυτοκαταστροφικές τους συμπεριφορές.

Παράλληλα, οι ασθενείς έχουν την τάση να συσσωρεύουν θυμό εξαιτίας της αίσθησης αδικίας όσον αφορά στην προσωπική τους “μοίρα”, σε συνάρτηση με τη συνολική αδικία του κόσμου, χωρίς να έχουν αναπτύξει δεξιότητες εκτόνωσης του θυμού αυτού. Ο αυτοτραυματισμός λειτουργεί ως μέσο εκτόνωσης του θυμού μέσω της ενδοβολής, καθότι η εξωτερίκευση αυτού ως ετεροεπιθετικότητα, θα επέφερε και την αντίστοιχη τιμωρία (Sachsse 1994).

Τα διφορούμενα μηνύματα που δίνουν πολύ συχνά οι θεραπευόμενοι με οριακή διαταραχή τόσο στην επικοινωνία με τα στενά τους πρόσωπα, όσο και στην επικοινωνία με το θεραπευτή, επισφραγίζονται μέσω του αυτοτραυματισμού ως πράξη θυμού: Οι ασθενείς ζητάνε την εγγύτητα, τη φροντίδα, το δέσιμο, τη σταθερότητα αλλά ταυτόχρονα υπερπροβάλλουν τις συναισθηματικές εναλλαγές, τις αυτοκαταστροφικές τάσεις τους, τη σχεσιακή δυσκολία. Όταν οι απέναντι “αποτύχουν” στα μάτια τους να ανταποκριθούν στις ανάγκες τους, ο αυτοτραυματισμός μπορεί να αποτελέσει ένα μέσο εκδραμάτισης της απογοήτευσης που βιώνουν.

Σε ένα πιο ευρύ πλαίσιο, ο αυτοτραυματισμός σχετίζεται με συναισθήματα μίσους απέναντι στο ίδιο τους το Εγώ, τα οποία ζητάνε μία εκτόνωση.

Συχνά μάλιστα τα επώδυνα αρνητικά συναισθήματα απέναντι στο Εγώ οδηγούν σε επώδυνες φάσεις αποπροσωποποίησης και αποπραγματοποίησης, οι οποίες δε δύνανται να ολοκληρωθούν παρά μόνο μέσω του αυτοτραυματισμού και της επαναφοράς ως εκ τούτου στην “πραγματικότητα”. Στα διασχιστικά επεισόδια οι ασθενείς βιώνουν ένα αίσθημα κενού, απώλειας συναισθημάτων, έντονης δυσφορίας και την αίσθηση ότι είναι “σαν νεκροί”. Ο πόνος και η θέαση του αίματος επαναφέρουν την αίσθηση της ζωής παρόλα τα προβλήματα.

Το ίδιο συμβαίνει πολλές φορές και στα πλαίσια μίας συμπτωματολογίας μετατραυματικής διαταραχής (PTSD), η οποία οδηγεί σε επώδυνα Flashbacks και επεισόδια αποπροσωποποίησης. Πέραν των διασχιστικών φαινομένων που αποτελούν συχνά συμπτώματα PTSD, έχει διαπιστωθεί ότι άτομα που γίνονται θύματα σωματικής ή σεξουαλικής κακοποίησης, έχουν την τάση να προσαρτούν στο Εγώ τους ένα τμήμα του θύτη. Το κομμάτι αυτό μετατρέπεται στη συνέχεια σε έναν εσωτερικό εχθρό που αποζητά τιμωρία.

Όλα αυτά αποτελούν ψυχοδυναμικές ερμηνείες και δε γίνονται απαραίτητα αντιληπτά συνειδητά από όλους τους ασθενείς. Ουσιαστικά οι ασθενείς κινούνται σε ένα ευρύ φάσμα που κυμαίνεται από ασθενείς οι οποίοι επιδεικνύουν τους αυτοτραυματισμούς τους, έως εκείνους που προσπαθούν ουσιαστικά να τους κρύψουν, καθώς βιώνουν την πράξη αυτή ως κάτι που τους κυρίευσε και όχι ως μία συνειδητή επιλογή.

Μία επίσης σημαντική πτυχή της συμπεριφοράς αυτοτραυματισμού αφορά στην απελευθέρωση ενδορφινών και ντοπαμίνης και στη δημιουργία κατ’ αυτόν τον τρόπο ενός φαύλου κύκλου εξαρτησιογόνου συμπεριφοράς.

Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με συμπεριφορές αυτοτραυματισμού εξαρτάται βέβαια από την ψυχοθεραπευτική κατεύθυνση στην οποία κινείται ο θεραπευτής, έχει όμως ορισμένες κοινές βάσεις: μία από αυτές αφορά στη σταθερότητα του πλαισίου, η οποία διασφαλίζεται συχνά μέσω διαφόρων ψυχοθεραπευτικών συμβολαίων. Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να αναλάβει την ευθύνη του εαυτού του και των πράξεών του. Συχνά προτείνεται μία συμφωνία ως προς ένα πρωτόκολλο επικοινωνίας, ώστε ο θεραπευόμενος να μη “χρησιμοποιήσει” τον αυτοτραυματισμό ως μέσο επικοινωνίας με το θεραπευτή.

Ο ασθενής καλείται να αναλύσει γραπτώς τη συμπεριφορά του, τις σκέψεις, τις συνθήκες, τα αισθήματα, τα κίνητρα, ώστε να συμβάλλει ενεργά στην κατανόηση και στη θεραπευτική διαδικασία.

Από ψυχοδυναμικής πλευράς έχει σημασία να εστιάσουμε στη μεταβίβαση αρνητικών συναισθημάτων στα πλαίσια της θεραπείας, στις προβολές, τις ταυτίσεις.

Οι θεραπευόμενοι μετατρέπονται συχνά σε “θύτες” στα πλαίσια της θεραπείας, προσπαθώντας να προβάλλουν μία προκλητική συμπεριφορά, ώστε να αναστραφεί το εσωτερικευμένο μοντέλο τους, στο οποίο κατέχουν το ρόλο του θύματος. Η αντίδραση του θεραπευτή στις συμπεριφορές αυτές παίζει πολύ σημαντικό ρόλο.

Οι ασθενείς ουσιαστικά προσπαθούν να προκαλέσουν και να εισπράξουν την τιμωρία και την υποτίμηση, με στόχο μία – έστω άρρωστη- μορφή επικοινωνίας και σχέσης, όπως την έχουν μάθει π.χ. από τους γονείς τους ή από άλλους πρωταρχικούς φροντιστές. Οι ασθενείς έχουν βιώσει τις περισσότερες φορές αντίστοιχες ή ακόμη και κακοποιητικές συμπεριφορές, με αποτέλεσμα να νιώθουν μία υποσυνείδητη οικειότητα. 

Προκαλούν έτσι τις αντιδράσεις αυτές ως το μόνο γνωστό μέσο για να σχετιστούν και να επικοινωνήσουν. Παράλληλα επιβεβαιώνουν το εσωτερικευμένο πρότυπο (- αντιπρότυπο) που έχουν για τον κόσμο και τις ανθρώπινες σχέσεις: ο κόσμος είναι άδικος, οι σχέσεις ασταθείς και σε όλες συμπεριλαμβάνεται η υποτίμηση και η εγκατάλειψη. Ο στόχος της θεραπευτικής σχέσης είναι η ανατροπή αυτού του μοτίβου.

Βασικός στόχος της θεραπείας οφείλει να είναι η τροποποίηση αυτών των παγιωμένων απόψεων μέσω της οικοδόμησης ενός σταθερού Εγώ, το οποίο θα εσωτερικεύσει το αίσθημα της ασφάλειας.

Ο ασθενής καλείται να μπει σε μία διαδικασία εκμάθησης όσον αφορά στα ερεθίσματα και τα βιώματα από τα οποία επωφελείται ή τα οποία τον βλάπτουν, ακριβώς όπως κάνει ένα βρέφος, όταν έρχεται στον κόσμο και καλείται να τον εξερευνήσει.

Η θεραπεία τραύματος, καθώς και η προσπάθεια αντιμετώπισης των διασχιστικών επεισοδίων είναι πολλές φορές αναπόσπαστα κομμάτια της θεραπείας. Ο ασθενής καλείται να βρει εναλλακτικούς τρόπους για να μπορέσει να εξέλθει από μία φάση αποπροσωποποίησης και να επανέλθει στην πραγματικότητα, χωρίς τη “βοήθεια” του πόνου.

Πολλές φορές, οι ασθενείς, ιδίως όταν βρίσκονται σε θεραπευτική διαδικασία, βιώνουν τον αυτοτραυματισμό ως υποτροπή και αποτυχία και προσπαθούν ως εκ τούτου να αντισταθούν στην παρόρμησή τους. Στην προσπάθεια αυτή βοηθάνε ορισμένες φορές ηρεμιστικά- κατασταλτικά φάρμακα, δυνατή μουσική ή φαντασιακές ασκήσεις με στόχο την απόσπαση της προσοχής.

Γενικότερα, τα αντικαταθλιπτικά, τα νεότερα νευροληπτικά, οι σταθεροποιητές της διάθεσης αλλά και τα κατασταλτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση συμπεριφορών αυτοτραυματισμού. Οι ασθενείς έχουν γενικά την τάση να επιζητούν τη φαρμακευτική αγωγή χωρίς από την άλλη να είναι συνεπείς ως προς τον τρόπο λήψης. Είναι σημαντικό οπότε η φαρμακευτική αντιμετώπιση να συμβαδίζει με τη σταθερότητα στη θεραπευτική προσπάθεια.

Η κατανόηση – όσο το δυνατόν περισσότερο- της δυναμικής που οδηγεί στις συμπεριφορές αυτές, βοηθάει τόσο τον ασθενή στον περιορισμό της επικριτικής του στάσης, όσο και την πρόοδο της θεραπείας εν γένει.

Προτεινόμενη βιβλιογραφία:

Sachsse U. (1994). Selbstverletzendes Verhalten. Psychodynamik- Psychotherapie. Göttingen, Zürich: Vandenhoeck & Ruprecht.
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2001). Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeit. Manual zur Transference- Focused Psychotherapy (TFP). Stuttgart, New York: Schattauer.
Steinert T., Tschöke S., Uhlmann C. (2010). Umgang mit selbstverletzendem Verhalten, Suizidalität und manipulativer Suizidalität. Nervenheilkunde 2010, 29, 565-570.