ΔΕΠ-Υ: Αξιολόγηση σε Επίπεδο Παρέμβασης & Ψυχοφαρμακευτική Αγωγή

Αναφορικά με τα προτεινόμενα βήματα της παρέμβασης σε περιπτώσεις ΔΕΠ-Υ, είναι πολύ σημαντικό κατ’ αρχήν να κάνουμε μια ολοκληρωμένη και πλήρη αξιολόγηση η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει πολλαπλές πηγές πληροφοριών και πολλαπλά εργαλεία συλλογής δεδομένων.

Αξιολόγηση ΔΕΠ-Υ

Έτσι, ένα ψυχομετρικό κριτήριο για την αξιολόγηση των διαφόρων ειδών προσοχής (π.χ. συντηρούμενη προσοχή –διατήρηση της προσοχής για μεγάλο χρονικό διάστημα κατά την επιτέλεση ενός μονότονου έργου) αλλά και της γενικότερης γνωστικής επάρκειας του ίδιου του παιδιού είναι σαφώς απαραίτητο.

Όμως, εξίσου πληροφοριακή θα ήταν και η χορήγηση μιας κλίμακας συμπεριφοράς του παιδιού ή μια κλινική συνέντευξη τόσο με τους γονείς του παιδιού όσο και με τους δασκάλους του.

Ειδικότερα, οι δάσκαλοι αποτελούν μια σημαντική πηγή πληροφοριών την οποία πρέπει να αξιοποιούμε, δεδομένου ότι εκείνοι είναι οι πρώτοι «συστηματικοί έξω-οικογενειακοί παρατηρητές» της συμπεριφοράς του παιδιού και συχνά εκείνοι που συστήνουν στους γονείς να κάνουν μια ψυχομετρική αξιολόγηση στο παιδί τους.

Αξιοποιώντας, λοιπόν, όλες τις διαθέσιμες πηγές πληροφοριών, θα είμαστε σε θέση να συγκεντρώσουμε έναν πλούτο δεδομένων σχετικά με τα παρατηρούμενα βασικά/πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, την διάρκειά τους, την ηλικία έναρξής τους, τα διαφορετικά πλαίσια εμφάνισής τους (σχολικό, οικογενειακό) αλλά και σχετικά με τον βαθμό βλάβης της καθημερινής λειτουργικότητας του παιδιού.

Φαρμακευτική αγωγή με τη χρήση ψυχοδιεγερτικών

Μετά το πρώτο βασικό βήμα μιας ολοκληρωμένης και ορθής αξιολόγησης, η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ που προτείνεται διεθνώς βιβλιογραφικά είναι η φαρμακευτική αγωγή με την χρήση ψυχοδιεγερτικών.

Ο μηχανισμός λειτουργίας των ψυχοδιεγερτικών εμπλέκει την προσυναπτική αναστολή επαναπρόσληψης μέσα από την ενεργοποίηση των ανασταλτικών αυτό-υποδοχέων και την τροποποίηση στα λειτουργικά επίπεδα δραστηριότητας των κατεχολαμινών.

Ουσιαστικά, τα ψυχοδιεγερτικά ενισχύουν τη νευροδιαβίβαση της ντοπαμίνης και της νοραδρανελίνης. Πρόκειται για δύο νευροχημικές ουσίες που εμπλέκονται στα νευρωνικά κυκλώματα του προμετωπιαίου λοβού, ο οποίος είναι κατ’ εξοχήν υπεύθυνος για το συντονισμό της προσοχής και των βασικών γνωστικών λειτουργιών.

Παραδείγματα ψυχοδιεγερτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ είναι: Adderal, Methylin, Focalin, με πιο αντιπροσωπευτικό ίσως το Ritalin.

Νέα γενιά ψυχοδιεργετικών για την αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ

Ζητήματα Ηθικής και Δεοντολογίας στην Άσκηση της Ψυχοθεραπείας
Κύκλος Σεμιναρίων για Επαγγελματίες Ψυχικής Υγείας | Γενική είσοδος: 35 ευρώ
Θεματικές Ενότητες: Διπλές σχέσεις θεραπευτή – θεραπευόμενου | Ψυχική ανθεκτικότητα του θεραπευτή | Υπέρβαση – παραβίαση ορίων στην ψυχοθεραπευτική σχέση | Ειδικές προκλήσεις στην ψυχοθεραπεία | Ζητήματα ηθικής και δεοντολογίας | Διαχείριση εξω-θεραπευτικών πληροφοριών | Διατήρηση και άρση του απορρήτου

Ωστόσο, πρόσφατες ερευνητικές μελέτες πρότειναν ότι στη ΔΕΠ-Υ μπορεί τελικά να εμπλέκονται αλλαγές στα λειτουργικά επίπεδα δράσης της σεροτονίνης, χαμηλά επίπεδα της οποίας θεωρείται ότι εμπλέκονται και στην κατάθλιψη.

Έτσι, λοιπόν, αυτές οι έρευνες οδήγησαν στην παραγωγή μιας νέας γενιάς ψυχοδιεγερτικών για την αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ, τα οποία «μιμούνται» ως ένα βαθμό την «χημική φιλοσοφία» των αντικαταθλιπτικών, προτιμώνται όταν υπάρχει ανάγκη για μακροχρόνια χρήση και τα πιο αντιπροσωπευτικά τους είναι: Adderal XR, Ritalin SR, Concerta, Dexedrine Spansule.

Σε περίπτωση απόφασης για χορήγηση ψυχοδιεγερτικών θα πρέπει να διερευνηθεί ενδεχόμενο ιστορικό καρδιαγγειακών προβλημάτων είτε στο ίδιο το παιδί, είτε σε μέλη της οικογένειάς του και να γίνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα παρακολούθηση των ζωτικών του σημείων (πίεση αίματος) και των τυχόν αλλαγών σε παραμέτρους ανάπτυξης, όπως το βάρος και το ύψος.

Σε χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων, τα κεντρικά συμπεριφορικά χαρακτηριστικά της συμπτωματολογίας της ΔΕΠ-Υ (υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα) καθώς και τα κεντρικά γνωστικά χαρακτηριστικά (ελλειμματική προσοχή, αναστολή της απάντησης, επιδόσεις της λεκτικής και μη λεκτικής εργαζόμενης μνήμης) βελτιώνονται σχεδόν στο 80% των παιδιών με ΔΕΠ-Υ.

Ωστόσο, μια σημαντική μειονότητα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, περίπου ένα 20%, που συνήθως πρόκειται για περιπτώσεις παιδιών που εμφανίζουν συνοσηρότητα, (εναντιωτική/προκλητική ή διαταραχή συμπεριφοράς) ή γενικότερα εξωτερικευμένα προβλήματα συμπεριφοράς, όπως επιθετικότητα, ή εσωτερικευμένα προβλήματα, όπως άγχος, κατάθλιψη, δεν βοηθιούνται από τη φαρμακευτική αγωγή ψυχοδιεγερτικών και εμφανίζουν φτωχή απόκριση σε αυτήν.

Αντενδείξεις και ενδοιασμοί για τη χρήση ψυχοδιεγερτικών

Μάλιστα, σημαντικές είναι και οι παρενέργειες που συχνά παρατηρούνται και καθιστούν την αγωγή αναποτελεσματική, όπως διαταραχές ύπνου -αϋπνία, υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας- απώλεια όρεξης, στομαχόπονοι, πονοκέφαλοι, ζαλάδα/ίλιγγος, άγχος, αστάθεια της διάθεσης, δυσφορία, ξαφνική έντονη θλίψη, ξαφνικό κλάμα, κοινωνική απόσυρση, ξαφνικά ξεσπάσματα επιθετικότητας, τα οποία τελικά μπορεί να επιτείνουν αντί να μειώσουν τα συμπτώματα της παρορμητικότητας της ΔΕΠ-Υ.

Επιπλέον, σοβαροί προβληματισμοί εκφράζονται για την ενδεχόμενη εμπλοκή των ψυχοδιεγερτικών στη φυσιολογική ανάπτυξη των παιδιών, στην ανάπτυξη ψυχολογικής και οργανικής εξάρτησης από τη φαρμακευτική αγωγή, στην ανάπτυξη ανοχής εκ μέρους των παιδιών απέναντι στις φαρμακευτικές (και όχι μόνο) ουσίες γενικότερα.

Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι, τέλος, η ραγδαία αύξηση, όπως δείχνουν πρόσφατες έρευνες, του ρυθμού της συνταγογράφησης ψυχοδιεγερτικών σε Αυστραλία, ΗΠΑ, και μετά την δεκαετία του ‘80 και σε Ηνωμένο Βασίλειο πλέον, σε συνδυασμό με το συγκλονιστικό ερευνητικό δεδομένο ότι το 50% των παιδιών για τα οποία γίνεται συνταγογράφηση δεν πληρούν όλα τα διαγνωστικά κριτήρια για την ΔΕΠ-Υ (Anderson, Watt, Noble & Shanley, 2012. Howe, 2010. Rowland, Lesesne, & Abramowitz, 2002. Salmeron, 2009. Vance & Luk, 2000).

Η προσέγγιση στην ψυχοκοινωνική παρέμβαση της ΔΕΠ-Υ

Οι σοβαροί προβληματισμοί και ανησυχίες γύρω από τη ψυχοφαρμακευτική παρέμβαση της ΔΕΠ-Υ καθιστούν σαφές το πόσο σημαντικό είναι να μετατοπιστεί το κέντρο βάρους της αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ σε ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, οι οποίες συχνά αποτελούν τη μοναδική λύση (για το 20% των παιδιών που εμφανίζουν φτωχή απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή) αλλά και όταν παρέχονται παράλληλα με την χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής μειώνουν μέχρι και κατά 20% την προτεινόμενη συνήθη δοσολογία διασφαλίζοντας στο ακέραιο το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η προσέγγιση της ψυχοκοινωνικής παρέμβασης σε αντίθεση με το ατομοκεντρικό ιατρικό μοντέλο της φαρμακευτικής αγωγής είναι πολυεπίπεδη και πολύμορφη, προϋποθέτει αλλά και προάγει τη σύνδεση σχολείου-οικογένειας, τη συνεργασία των γονέων, των δασκάλων και του ίδιου του παιδιού για την εκπλήρωση μοιρασμένων στόχων προκειμένου να αυξηθούν οι πιθανότητες γενίκευσης της κατακτημένης επιθυμητής συμπεριφοράς.

Η ψυχοκοινωνική προσέγγιση έχει μακροπρόθεσμο πλάνο, θέτει ρεαλιστικούς και εφικτούς στόχους με κύριο από όλους τη μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας του παιδιού τόσο στο οικογενειακό όσο και στο σχολικό περιβάλλον, ενώ παράλληλα μπορεί να έχει και ουσιαστικό προληπτικό χαρακτήρα. Η εκπαίδευση τόσο των γονέων όσο και των δασκάλων συνιστούν τα δύο βασικά συστατικά στοιχεία για μια επιτυχημένη και ολοκληρωμένη ψυχοκοινωνική παρέμβαση.

Επίπεδο παρέμβασης στους γονείς

Αναφορικά με το επίπεδο της παρέμβασης στους γονείς, αυτό μπορεί να έχει είτε χαρακτήρα αντιμετώπισης και να απευθύνεται σε γονείς παιδιών με διάγνωση ΔΕΠ-Υ, είτε προληπτικό/προστατευτικό χαρακτήρα και να απευθύνεται σε πληθυσμούς γονέων παιδιών προσχολικής ηλικίας οι οποίοι συγκεντρώνουν πολλούς παράγοντες κινδύνου για να έχουν ένα παιδί με ΔΕΠ-Υ, για παράδειγμα νεαρές μητέρες με ΔΕΠ-Υ που εμφάνισαν επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, είχαν πρόωρο τοκετό και έχουν την τάση να παραμελούν τα παιδιά τους, πατέρες με ΔΕΠ-Υ και αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας.

Η πληθώρα των ερευνών για τους γονεϊκούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΔΕΠ-Υ στα παιδιά μπορεί να συνεισφέρει ουσιαστικά στον εντοπισμό ομάδων γονέων που βρίσκονται εν δυνάμει σε κίνδυνο να έχουν ένα παιδί που θα εμφανίσει αργότερα συμπτώματα ΔΕΠ-Υ. Η παρέμβαση, λοιπόν, σε αυτό το επίπεδο μπορεί να περιλαμβάνει ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα γονεϊκής στήριξης καθώς και ενημέρωσης των γονιών ειδικότερα για τη συμπτωματολογία, την αιτιοπαθογένεια και την θεραπεία/αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ αλλά και γενικότερα για την τυπική «φυσιολογική» ανάπτυξη των παιδιών.

Ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα για την ανάπτυξη γονεϊκών δεξιοτήτων

Επίσης, ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα για την ανάπτυξη γονεϊκών δεξιοτήτων επικοινωνίας, για την εκμάθηση στρατηγικών διαχείρισης του γονεϊκού άγχους και κατάλληλων μεθόδων πειθαρχίας των παιδιών, για την εξάσκηση των γονέων σε στρατηγικές που στόχο θα έχουν την εκμάθηση στα παιδιά είτε αποτελεσματικών κοινωνικών δεξιοτήτων είτε ορθών συνηθειών μελέτης.

Στα πλαίσια τέτοιων προγραμμάτων υπενθυμίζεται, επίσης, στους γονείς πόσο σημαντική είναι η ανάγκη των παιδιών να τρέξουν και να παίξουν και έτσι οι γονείς παροτρύνονται να παρέχουν πολλές ευκαιρίες στα παιδιά τους να παίζουν και να εκτονώνουν την ενεργητικότητά τους, καθώς αυτό θα βοηθήσει στη ρύθμιση των επιπέδων διέγερσής τους.

Επιπλέον, οι γονείς ενθαρρύνονται να βελτιώσουν την ενσυναίσθησή τους και την ανταπόκρισή τους στην ανάγκη του παιδιού να αισθάνεται ότι μεγαλώνει σε ένα ασφαλές και μη απειλητικό περιβάλλον.

Μάλιστα, στο πλαίσιο μιας ομαδικής θεραπείας ενδεχομένως να χρειαστεί να δουλευτούν παιδικές αναμνήσεις, φόβοι και άγχη των ίδιων των γονέων προκειμένου να κατανοήσουν πως αυτά εκλύουν και πυροδοτούν παρόμοιους φόβους και ανησυχίες στα παιδιά τους αυξάνοντας  την υπερκινητικότητά τους,  τα επίπεδα επαγρύπνησής τους, και μειώνοντας την ικανότητα προσοχής τους.

Γενικότερα, μια τέτοιου τύπου πολυδιάστατη παρέμβαση στους γονείς αφενός θα μειώσει το άγχος των γονέων, αφετέρου, όμως, θα αυξήσει την αυτοεκτίμηση του παιδιού, καθώς η εκμάθηση ποικίλων δεξιοτήτων με την βοήθεια των γονιών του θα έχει άμεσο θετικό αντίκτυπο σε ποικίλους τομείς της καθημερινής του λειτουργικότητας (σχολική επίδοση, σχέσεις με τους συνομηλίκους) (Anderson, Watt, Noble & Shanley, 2012. Daley & Birchwood, 2010. Howe, 2010. Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002. Salmeron, 2009. Vance & Luk, 2000).

Επίπεδο παρέμβασης σε δασκάλους

Αναφορικά με το επίπεδο παρέμβασης στους δασκάλους, θα πρέπει στο σχεδιασμό της να ληφθεί υπόψη το πολύ ενδιαφέρον δεδομένο που προτείνουν οι έρευνες ότι η υπομονή των δασκάλων, οι γνώσεις τους για τη συμπτωματολογία της ΔΕΠ-Υ και για σχετικές στρατηγικές παρέμβασης καθώς και οι θετικές τους στάσεις απέναντι στους μαθητές με ΔΕΠ-Υ αποτελούν παράγοντες κλειδιά για την ακαδημαϊκή επιτυχία των μαθητών αυτών.

Συνεπώς, ένα πρόγραμμα παρέμβασης θα πρέπει να επενδύσει στις προαναφερόμενες παραμέτρους επιτυχίας.

Ένα, λοιπόν, πρόγραμμα ψυχοεκπαιδευτικού χαρακτήρα το οποίο θα στοχεύει, αφενός στην ενημέρωση των δασκάλων για την κλινική εικόνα ενός παιδιού με ΔΕΠ-Υ και για πρακτικά εφαρμόσιμες μέσα στη σχολική τάξη συμπεριφορικού τύπου τεχνικές παρέμβασης, και αφετέρου στην τροποποίηση των ενδεχόμενων αρνητικών στάσεων των δασκάλων απέναντι σε αυτή την μερίδα των μαθητών κρίνεται απαραίτητο.

Η αύξηση του επιπέδου της σχετικής με τη ΔΕΠ-Υ γνώσης στους δασκάλους θα τους βοηθήσει να μάθουν να εντοπίζουν και όχι να αγνοούν συμπεριφορές παιδιών που μπορεί να υποδηλώνουν την ανάγκη παρέμβασης και παράλληλα δεδομένου ότι οι δάσκαλοι αποτελούν μια βασική πηγή συλλογής δεδομένων για την ολοκληρωμένη αξιολόγηση του παιδιού, μια τέτοια εκπαίδευση θα τους καταστήσει ικανούς να παρέχουν αξιόπιστες πληροφορίες.

Η διερεύνηση των στάσεων από την άλλη, είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς οι στάσεις του δασκάλου απέναντι σε έναν μαθητή φαίνεται να επηρεάζουν τόσο την επιλογή της διδακτικής προσέγγισης που θα κάνει ο δάσκαλος, όσο και την προθυμία του για την εφαρμογή ενός προτεινόμενου προγράμματος παρέμβασης μέσα στην τάξη.

Στάσεις δασκάλων σε μαθητές ΔΕΠ-Υ

Μάλιστα, οι έρευνες δείχνουν ότι, με την πάροδο των χρόνων και ενώ τα χρόνια προϋπηρεσίας συσσωρεύονται, οι πεποιθήσεις και τα συναισθήματα των δασκάλων απέναντι στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ γίνονται όλο και πιο αρνητικές, δεδομένου ότι πρόκειται για μαθητές που απασχολούν συχνά τους δασκάλους, καθώς συχνά αποσπούν από το μάθημα άλλα παιδιά και προκαλούν αναστάτωση στην τάξη.

Γίνεται, επομένως, κατανοητό ότι στα πλαίσια ενός προγράμματος ψυχοκοινωνικής παρέμβασης, το να εφιστήσουμε την προσοχή των δασκάλων στο ενδεχόμενο να αναπτύξουν ή στο ενδεχόμενο να έχουν ήδη αναπτύξει μη ευνοϊκές στάσεις απέναντι σε μαθητές με ΔΕΠ-Υ και να τους εκπαιδεύσουμε σε στρατηγικές διαχείρισης των αρνητικών προσωπικών τους στάσεων αλλά και σε στρατηγικές αντιμετώπισης της συχνά δύσκολης συμπεριφοράς αυτών των παιδιών μέσα στη σχολική τάξη είναι κρίσιμης σπουδαιότητας (Anderson, Watt, Noble & Shanley, 2012. Daley & Birchwood, 2010).

 

Βιβλιογραφία

1. Anderson, D.A., Watt, S.E., Noble, W., & Shanley, D.C. (2012). Knowledge of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Attitudes toward Teaching Children with ADHD: The Role of Teaching Experience. Psychology in the Schools, 49, 511-525.
2. Howe, D. (2010). ADHD and its comorbidity: an example of gene-environment interaction and its implications for child and family social work. Child and Family Social Work, 15, 265-275.
3. Rowland, A.S., Lesesne, C.A., & Abramowitz, A.J. (2002). The Epidemiology of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD): A Public Health View. Mental Retardation and Developmental Disabilities, 8, 162-170.
4. Salmeron, P.A. (2009). Childhood and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder: Diagnosis, clinical practice guidelines, and social implications. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21, 488-497.
5. Vance, A.L.A., & Luk, E.S.L. (2000). Attention deficit hyperactivity disorder: current progress and controversies. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 719-730.